Formulario de admisión para dueñxs de mascotas de la Clínica de Cirugía BBAWC
NOTA: COMPLETAR ESTE FORMULARIO NO RESERVA SU CITA
Debería recibir un correo electrónico por separado confirmando su cita. Si usted no ha recibido dicho correo electrónico, su cita no ha sido reservada. Puede reservar citas aquí.
Muchas gracias por utilizar nuestros servicios!
Este formulario deberá ser completado la noche anterior a su cita. No podremos aceptar a su mascota para cirugía si este formulario no ha sido completado y registrado en nuestro sistema.
|
Información de la cita:
|
|
Name Appointment is under
|
|
|
Appointment Date
|
|
La fecha de la cita proviene de la cita reservada en este link. Si usted no ha abonado una tarifa y recibido un número de reserva, usted no tiene una cita reservada, y no debería llenar este formulario. En ese caso, el formulario será ignorado.
|
Información del dueñx
|
|
Pet Owner First Name
|
|
|
Pet Owner Last Name
|
|
|
Owner Email
|
|
|
Owner Phone Number
|
|
|
Owner Street Address
|
|
|
Owner City
|
|
|
Pet Owner State
|
|
|
Owner Zip
|
|
|
How did you hear about our clinic?
|
|
Información del gato
|
|
Has the cat been to this clinic before?
|
|
|
Animal Name
|
|
|
Is the cat feral? (Unfriendly and not handleable)
|
|
|
Species
|
|
|
Breed (Please select)
|
|
|
Coat Color/Markings
|
|
|
Age. If unsure estimate or put unknown
|
|
|
Sex? (Please select)
|
|
|
Por favor proporcione tanta información como sea posible para que podamos brindarle la mejor atención a su mascota.
|
|
Has the cat ever been to the Vet? When? What for?
|
|
|
Has she had a litter?
|
|
|
Is the cat eating and drinking normally.
|
|
|
Any recent noticeable change in weight?
|
|
|
When will food be taken away from the cat before surgery? We recommend 11pm the night before for Adult cats and 5am the morning of the procedure for kittens 4lbs and under.
|
|
|
Does the cat have any current medical conditions (including coughing, sneezing, vomitting or diarrhea) that you are aware of?
|
|
|
If yes, please describe
|
|
|
Has this cat had any flea treatment or vaccines? When did they have them? Please provide dates if possible.
|
|
|
What flea or vaccine treatments has the cat received?
|
|
|
Is the cat taking any medications?
|
|
|
Please describe any medications the cat has been given in the last 30 days.
|
|
|
Where did the you get the cat?
|
|
|
What Borough Does the Cat Live in?
|
|
|
Is the cat an indoor only, outdoor only, or indoor/outdoor cat?
|
|
|
If the cat spends time outdoors, on average, approximately how many hours per day is it outside?
|
|
|
If the cat is allowed outdoors, during what time of day is it generally outside?
|
|
|
Are there other pets in the household? If yes, please list the number and species (e.g., 2 cats, 1 dog, 3 birds)
|
|
|
Any additional information we should know about this cat?
|
|
|
Cada gato recibirá un examen prequirúrgico (bajo anestesia para gatos salvajes o aquellos que no se puedan manejar), se le dará FVRCP y Rabia, tratamiento antipulgas, y un microchip, todo incluido dentro del precio de la reserva. Se aplican cargos adicionales por esterilización (+$20), esterilización durante gestación (+$25), castración con criptorquidia (+$20). A criterio del veterinario, a algunos gatos de raza pura y a los gatos mayores de 4 años se les realizará un análisis de sangre llamado Cardio proBNP ($20). Esta prueba es una herramienta de detección que busca indicadores de una enfermedad cardíaca subyacente. Esta prueba también está disponible a pedido.
|
|
Después de la anestesia, el/la veterinario/a puede encontrar que el gato requiera tratamientos adicionales debido a condiciones médicas descubiertas durante el examen bajo anestesia, que incluye Convenia (antibiótico inyectable), Drontal (antiparásitos), tratamientos para oídos infectados y/o ácaros. Estas condiciones serán tratadas y se aplicarán cargos adicionales. La firma del siguiente formulario indica su comprensión y acuerdo con estos tratamientos.
|
|
Please select the services you need that are included in the cost of surgery (pick all that apply).
|
|
|
Si no seleccionó Rabia, FVRCP, o microchip, deberá enviar un comprobante de vacunación actual y microchip por correo electrónico a clinic@bbawc.org, al menos 24 horas antes de su cita.
|
|
What additional medical services do you need (pick all that apply)?
|
|
|
Tenga en cuenta que cualquier pregunta o inquietud sobre complicaciones posteriores a la cirugía deberán ser enviadas por correo electrónico en inglés a clinic@bbawc.org o por mensaje en inglés al (917) 426-3335. La clínica no está abierta todos los días, pero este correo electrónico y línea telefónica serán monitoreados. Si el gato está bajo estrés o siente que hay una emergencia, no espere una respuesta y llévelo a un hospital de urgencia.
|
|
Siendo mayor de edad (18 años o más) y estando legalmente autorizado para tomar decisiones en nombre del animal descrito anteriormente (el “Gato”), por el presente acepto lo siguiente
Consentimiento para cirugía, riesgos asociados con procedimientos quirúrgicos y anestesia.
Por el presente autorizo y doy mi consentimiento a BBAWC para recibir, recetar, tratar, y/o realizar cirugías de esterilización y/o administrar vacunas y/o microchips como se indicó anteriormente. Entiendo que el Gato puede tener problemas médicos que BBAWC desconoce y, por lo tanto, el Gato puede correr un mayor riesgo durante la cirugía. Entiendo que la probabilidad de tales problemas médicos desconocidos o no revelados es mayor en un animal que se considera salvaje. Reconozco que los gatos salvajes no pueden ser manipulados por el personal médico mientras están despiertos y solo pueden ser examinados bajo anestesia. Entiendo que siempre que, en opinion de el/la veterinario/a a cargo, se determine que el animal es un candidato aceptable para la cirugía y/o vacunación, se realizarán procedimientos de esterilización y/o vacunación independientemente del sexo o condicion médica del Gato (incluida la gestación). Entiendo que el Gato podría morir durante o después de la anestesia o la cirugía, y que es más probable que ocurran estos riesgos si no sigo las instrucciones de alimentación previas a la cirugía. Entiendo que se utilizarán técnicas modernas y personal capacitado para cuidar a todos los animales y se tomarán precauciones razonables contra lesiones, escapes, o destrucción por parte del Gato. Entiendo que el Gato recibirá un pequeño tatuaje en la zona ventral de su cuerpo para mostrar que ha sido esterilizado.
Entiendo que se hará todo lo posible para lograr un resultado exitoso y para garantizar la seguridad de los humanos y animales en la clínica. Entiendo y acepto que BBAWC no será responsable ante mí de ninguna manera por, o en relación con el procedimiento que se realizará en el Gato, y por la presente eximo a BBAWC de toda responsabilidad y daños que puedan ocurrir. Entiendo que al Gato se le administrará una anestesia local y/o general para la cirugía. Si, en el transcurso del tratamiento o durante el procedimiento, se descubre una afección que requiere atención médica o procedimiento(s) adicional(es), doy mi consentimiento para que el/la veterinario/a a cargo pueda, a su entera y absoluta discreción, realizar dicho procedimiento sin previa autorización adicional o consentimiento de mi parte. Acepto estos procedimientos y acepto abonar el costo económico de los mismos. Entiendo que el personal médico puede negarse a realizar un procedimiento en cualquier animal por cualquier motivo. Tal negación es a la sola discreción de el/la veterinario/a a cargo de BBAWC.
Cuidados Postoperatorios y Complicaciones
Asumiré toda la responsabilidad, financiera y de cualquier otro tipo, si el Gato se enferma después de la cirugía. Entiendo que la Clínica de Cirugía BBAWC tiene personal médico limitado y que, si hay complicaciones, debo enviar un correo electrónico a clinic@bbawc.org o llamar al (917) 426-3335 si tengo inquietudes. Entiendo que si hay un problema que amenaza la vida de el Gato antes de que BBAWC pueda responder, soy responsable, financieramente y de cualquier otra manera, de llevar al Gato a una clínica de urgencia de 24 horas.
Cláusula de exención de responsabilidad
Entiendo que se hará todo lo posible para lograr un resultado exitoso y para garantizar la seguridad de los humanos y los animales de la clínica. En la máxima medida permitida por la ley aplicable, deberá indemnizar, defender, salvar, y eximir de responsabilidad a BBAWC, sus funcionarios, directores, empleados, agentes, sucesores, y cesionarios de y contra todas y cada una de las pérdidas de cualquier naturaleza que surjan de los servicios prestados en esta clínica.
|
|
Por la presente declaro que (A) soy mayor de 18 años, (B) he leído este acuerdo detenidamente antes de su ejecución, (C) entiendo completamente este acuerdo, (D) entiendo que este acuerdo es un documento legal aplicable entre mi y BBAWC y (E) firmo voluntariamente este acuerdo por mi propia voluntad.
|
|
Please Type first and Last Name
|
|
|
Email of person filling out form
|
|
|
Signature and Agreement (sign with finger or cursor)
|
|