此表格僅提供寵物飼主使用。救援者請提填寫救援者就診表格。
注意：填寫此表格並不等同於預約。
您會收到一封email確認您的預約。如果您沒有收到email，有可能您的預約並沒有完成。您可以在此完成預約。
非常感谢您預約我們的診所！
當您預約後，請在您預約的前一天晚上完成就診表格。如果我們系統沒有收到您所填寫的表格，我们無法替貓咪進行手術。
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预约信息
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Name Appointment is under
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Appointment Date
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預約日期來自您在此連結預訂的預約。如果您尚未支付費用並且具有預訂號碼，則您沒有預約，不應填寫此表格，因為它將被忽略。
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擁有者資訊
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Pet Owner First Name
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Pet Owner Last Name
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Owner Email
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Owner Phone Number
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Owner Street Address
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Owner City
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State
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Owner zip code
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How did you hear about our clinic?
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Cat Information
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Has the cat been to this clinic before?
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Animal Name
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Is the cat feral? (Unfriendly and not handleable)
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Species
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Breed (Please select)
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Coat Color/Markings
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Age. If unsure estimate or put unknown
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Sex? (Please select)
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請提供盡可能多的背景，以便我們為貓提供最好的照顧
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Has the cat ever been to the Vet? When? What for?
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Has she had a litter?
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Is the cat eating and drinking normally.
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Any recent noticeable change in weight?
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When will food be taken away from the cat before surgery? We recommend 11pm the night before for Adult cats and 5am the morning of the procedure for kittens 4lbs and under.
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Does the cat have any current medical conditions (including coughing, sneezing, vomitting or diarrhea) that you are aware of?
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If yes, please describe
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Has this cat had any flea treatment or vaccines? When did they have them? Please provide dates if possible.
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What flea or vaccine treatments has the cat received?
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Is the cat taking any medications?
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Please describe any medications the cat has been given in the last 30 days.
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Where did the you get the cat?
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What Borough Does the Cat Live in?
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Is the cat an indoor only, outdoor only, or indoor/outdoor cat?
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If the cat spends time outdoors, on average, approximately how many hours per day is it outside?
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If the cat is allowed outdoors, during what time of day is it generally outside?
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Are there other pets in the household? If yes, please list the number and species (e.g., 2 cats, 1 dog, 3 birds)
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Any additional information we should know about this cat?
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每隻貓都會進行手術前檢查（對於野生貓或無法處理的貓需要麻醉），他們會被給予FVRCP和狂犬病疫苗、除蚤治療並施打晶片，這些都包含在預約價格中。結紮手術（+$20）、懷孕結紮手術（+$35）、隱睪症結紮手術（+$20）需要額外費用。
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手術麻醉後，獸醫師可能會發現貓需要其他進一步的治療，包括convenia（注射用抗生素）、Drontal（用於治療絛蟲）、耳朵感染和耳蟎治療等。這些情況都會接受治療，需要額外費用。在下面的表格上簽名表示您了解並同意進行這些治療。
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Please select the services you need that are included in the cost of surgery (pick all that apply).
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如果您沒有選擇狂犬病、 FVRCP、跳蚤藥和晶片。您必須在在手術24小時前將疫苗和晶片證明寄至clinic@bbawc.org 。非常抱歉，但因為我們只有有限資源，我們只能以英文閱讀和回答email。
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What additional medical services do you need (pick all that apply)?
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請注意，任何有關手術後問題的問題或疑慮，請寄電子郵件至clinic@bbawc.org。非常抱歉，但因為我們只有有限資源，我們只能以英文閱讀和回答email。 診所並非每天都開放，但我們會查收電子郵件。 如果您的貓有任何緊急情況，請勿等待回應，請將貓送往24小時急診醫院。
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我已達法定年齡（18歲或以上），並有合法授權代表上述動物（“貓”）做出决定並同意以下事项：
手術同意書，手術和麻醉風險
本人特此授權及同意BBAWC貓咪入院、治療、進行結紮手術、接種疫苗及/或植入晶片。本人了解貓咪可能存在未知的健康問題，因此進行手術的風險可能會更高。本人明白，對於野生貓咪而言，未知或隱藏性的健康問題的可能性更高。我理解，醫護人員無法在貓咪清醒時檢查野生貓咪，野生貓咪只有在麻醉後才能進行檢查。本人了解，只要經主治獸醫判定該動物可接受手術或疫苗接種，無論貓咪的性別或健康狀況（包括懷孕），貓咪都將進行結紮或接種疫苗。本人明白，貓咪可能會在麻醉或手術過程中死亡，如果本人未遵從手術前的餵食指示，則此類風險可能會更高。本人了解，醫護人員將使用現代技術並且會有訓練有素的工作人員照顧所有動物，並將採取合理的預防措施以防止貓咪受傷或逃脫。本人明白，貓咪將在下腹部接受一個小紋身，以顯示已進行結紮手術。
本人了解，BBAWC診所將盡最大努力確保成功手術/治療結果並保障人類和動物的安全。本人明白並同意，在貓咪接受手術的過程中，BBAWC將不對我產生任何形式的責任或承擔責任，本人同意BBAWC免去所有可能產生的責任和損害。本人明白貓咪將接受局部或全身麻醉手術。如果在治療過程中或手術過程中發現需要進一步的醫療注意或額外的治療，本人同意主治獸醫可完全自主決定進行此類治療，而不需要額外獲得本人的授權或同意。本人同意進行這些程序，並同意為其支付全額費用。本人了解醫護人員可以出於任何原因而拒絕為任何動物進行手術，此舉完全由BBAWC主治獸醫自主決定。
如果貓咪在手術後生病，我會全權負責一切責任和財務費用。我了解 BBAWC 手術診所的醫護人員有限，如果出現併發症，我必須發送電子郵件至 clinic@bbawc.org 。非常抱歉，但因為我們只有有限資源，我們只能以英文閱讀和回答email。我了解如果在 BBAWC 回應之前貓咪發生危及生命的症狀，我會全權負責一切責任和財務費用並將貓咪送至 24 小時急診診所。
我了解 BBAWC 會盡力確保手術成功，並為診所中的人類和動物提供安全。在適用法律所允許的最大範圍內，您應該為在本診所提供的服務所引起的任何自然損失進行賠償、辯護、保存和免除 BBAWC、其官員、董事、員工、代理人、繼任者和受讓人不受任何損失的損失 。
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我本人在此保證：（A）我已年滿18歲（B）在簽署本同意書之前我已經仔細閱讀過本同意書（C）充分了解本同意書（D）理解本同意書是本人與BBAWC之間具有強制法律執行力的法律文件，（E）本人自願簽署本同意書。
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Please Type first and Last Name
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Email of person filling out form
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Signature and Agreement (sign with finger or cursor)
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