ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ: ЗАПОЛНЕНИЕ ЭТОЙ ФОРМЫ НЕ ПРИВОДИТ К БРОНИРОВАНИЮ ПРИЕМА.
Вы получите отдельное электронное письмо с подтверждением записи на прием. Если вы не получили это письмо, возможно, ваш прием не был забронирован. Вы можете записаться на прием по этой ссылке.
Большое спасибо за то что вы записались на прием в нашу клинику!
Эта форма должна быть заполнена накануне операции. Мы не можем принять кошек на операцию, пока эта форма не будет заполнена и не поступит в нашу систему.
|
Информация о приеме
|
|
Name Appointment is Under
|
|
|
Appointment Date
|
|
Дата приема берется из записи, которую вы забронировали по этой ссылке. Если вы не внесли плату и не имеете номер бронирования, вы не записаны на прием и вам не следует заполнять эту форму, так как она будет проигнорирована.
|
Информация о владельце
|
|
Pet Owner First Name
|
|
|
Pet Owner Last Name
|
|
|
Owner Email
|
|
|
Owner Phone Number
|
|
|
Owner Street Address
|
|
|
Owner City
|
|
|
Owner Zip Code
|
|
|
How did you hear about our clinic?
|
|
Информация о кошке
|
|
Has the cat been to this clinic before?
|
|
|
Animal Name
|
|
|
Is the cat feral? (Unfriendly and not handleable)
|
|
|
Species
|
|
|
Breed (Please select)
|
|
|
Coat Color/Markings
|
|
|
Age. If unsure estimate or put unknown
|
|
|
Sex? (Please select)
|
|
|
Пожалуйста, предоставьте как можно больше информации, чтобы мы могли обеспечить наилучший уход за кошкой.
|
|
Has the cat ever been to the Vet? When? What for?
|
|
|
Has she had a litter?
|
|
|
Is the cat eating and drinking normally?
|
|
|
Any recent noticeable change in weight?
|
|
|
When will food be taken away from the cat before surgery? We recommend 11pm the night before for Adult cats and 5am the morning of the procedure for kittens 4lbs and under.
|
|
|
Does the cat have any current medical conditions (including coughing, sneezing, vomitting or diarrhea) that you are aware of?
|
|
|
|
|
|
Has this cat had any flea treatment or vaccines? When did they have them? Please provide dates if possible.
|
|
|
|
|
|
Is the cat taking any medications?
|
|
|
|
|
|
Where did the you get the cat?
|
|
|
What borough does the cat live in?
|
|
|
Is the cat an indoor only, outdoor only, or indoor/outdoor cat?
|
|
|
If the cat spends time outdoors, on average, approximately how many hours per day is it outside?
|
|
|
If the cat is allowed outdoors, during what time of day is it generally outside?
|
|
|
Are there other pets in the household? If yes, please list the number and species (e.g., 2 cats, 1 dog, 3 birds)
|
|
|
Any additional information we should know about this cat?
|
|
|
Каждой кошке будет проведен предоперационный осмотр (после седации для одичавших кошек или тех, с кем нельзя обращаться), сделана прививка FVRCP и прививка от бешенства, обработка от блох и микрочип - все это включено в стоимость приема. Дополнительно оплачивается стерилизация (+$20), стерилизация беременных (+$35), кастрация крипторхидов (+$20). По усмотрению ветеринара некоторым породистым кошкам и котам старше 4 лет назначается анализ крови Cardio proBNP ($25). Этот тест используется для выявления признаков заболевания сердца. Этот тест также доступен по запросу.
|
|
После анестезии ветеринар может обнаружить что кошке требуется дополнительное лечение заболеваний, обнаруженных во время осмотра под седацией, включая Convenia (инъекционный антибиотик), Drontal (от ленточных червей), инфицированные уши и лечение ушных клещей. Эти состояния будут лечиться, и за это взимается дополнительная плата. Подписание формы ниже означает ваше понимание и согласие на эти процедуры.
|
|
Please select the services you need that are included in the cost of surgery (pick all that apply).
|
|
|
Если вы не выбрали прививку от бешенства, FVRCP и микрочип, вам необходимо отправить подтверждение действующий вакцинации и микрочипа по электронной почте на адрес clinic@bbawc.org не менее чем за 24 часа до приема.
|
|
What additional medical services do you need (pick all that apply)?
|
|
|
Обратите внимание что все вопросы и проблемы, связанные с послеоперационным периодом, следует направлять по электронной почте clinic@bbawc.org. Мы приносим свои извинения, но из-за ограниченных ресурсов мы можем читать электронные письма только на английском языке и отвечать на них только на английском языке. Клиника работает не каждый день, но электронная почта будет отслеживаться. Если кошка находится в тяжелом состоянии и вы считаете, что ситуация экстренная, пожалуйста, отвезите кошку в клинику скорой помощи и не ждите ответа.
|
|
Я, будучи совершеннолетним (18 лет или старше) и законно уполномоченным принимать решения от имени описанного выше животного ("Кошка"), соглашаюсь со следующим:
Соглашение на операцию, риски связанные с операцией и анестезией
Я уполномочиваю и даю свое согласие BBAWC на получение, назначение, лечение и/или проведение операции по стерилизации и/или вакцинации и/или микрочипирования, как указано выше. Я понимаю, что у кошки могут быть медицинские проблемы, которые неизвестны BBAWC, и поэтому кошка может подвергаться большему риску при проведении операции. Я понимаю, что вероятность таких неизвестных или нераскрытых медицинских проблем выше у животных, которые считаются одичавшими. Я понимаю, что с одичавшими кошками медицинский персонал не может работать в бодрствующем состоянии и может проводить осмотр только после анестезии. Я понимаю, что до тех пор, пока, по мнению лечащего ветеринара, животное является приемлемым кандидатом на хирургическое вмешательство и/или вакцинацию, процедуры стерилизации и/или вакцинации будут проводиться независимо от пола кошки или состояния ее здоровья (включая беременность). Я понимаю, что Кошка может умереть во время или после анестезии или операции, и что эти риски более вероятны, если я не следовал инструкциям по кормлению перед операцией. Я понимаю, что для ухода за всеми животными будут использоваться современные методы и обученный персонал, и будут приняты разумные меры предосторожности против травм, побега или уничтожения Кошки. Я понимаю, что кошке будет сделана небольшая татуировка на нижней стороне тела, чтобы показать, что он или она были стерилизованы
Я понимаю, что будут приложены все усилия для достижения успешного результата и обеспечения безопасности людей и животных в клинике. Я понимаю и согласен с тем, что BBAWC не несет ответственности или обязательств передо мной в любом случае за или в связи с процедурой, которая будет проведена для Кошки, и настоящим я освобождаю BBAWC от любой ответственности и ущерба, которые могут возникнуть. Я понимаю, что для проведения операции Кошке будет применена местная и/или общая анестезия. Если в процессе лечения или во время процедуры обнаружится состояние, требующее медицинской помощи или дополнительной процедуры, я даю согласие на то, что лечащий ветеринар может по своему абсолютному и единоличному усмотрению провести такую процедуру, не запрашивая у меня дополнительного разрешения или согласия. Я даю согласие на проведение этих процедур и согласен оплатить их. Я понимаю, что медицинский персонал может отказать в проведении процедуры любому животному по любой причине. Такой отказ является исключительным усмотрением лечащего ветеринара BBAWC.
Послеоперационный уход и осложнения
Я беру на себя всю ответственность, финансовую и иную, если кошка заболеет после операции. Я понимаю, что в хирургической клинике BBAWC работает ограниченный медицинский персонал и что в случае возникновения осложнений я должен написать по электронной почте clinic@bbawc.org. Я понимаю, что если возникнет угроза жизни до того, как BBAWC сможет ответить, я несу финансовую и иную ответственность за доставку кошки в круглосуточную клинику неотложной помощи.
Удержание ответственности
Я понимаю, что будут приложены все усилия для достижения успешного результата и обеспечения безопасности людей и животных в клинике. В максимальной степени, разрешенной действующим законодательством, вы должны возместить ущерб, защитить, сохранить и оградить BBAWC, ее должностных лиц, директоров, сотрудников, агентов, наследников и правопреемников от любых и всех убытков любого характера, возникших в связи с услугами, предоставляемыми в этой клинике.
|
|
Я подтверждаю, что (A) мне более 18 лет, (B) я внимательно прочитал данное соглашение до его подписания, (C) полностью понимаю данное соглашение, (D) осознаю, что данное соглашение является юридически действительным документом между мной и BBAWC и (E) добровольно подписал данное соглашение по своей воле.
|
|
Please Type first and Last Name
|
|
|
Email of person filling out form
|
|
|
Signature and Agreement (sign with finger or cursor)
|
|